1. Persoonsgegevens: Geslacht (verplicht): ManVrouw Geboortedatum deelnemer*: Leeftijd*: Voornaam deelnemer (verplicht): Achternaam deelnemer (verplicht): Woonplaats (verplicht): 2. Contactgegevens/ In geval van nood waarschuwen: Naam (verplicht): Mobiel (verplicht): E-mailadres (verplicht): 3. Noodadres (Indien niet bereikbaar): Naam (verplicht): Mobiel (verplicht): 4. Medische gegevens: Naam huisarts (verplicht): Telefoonnummer huisarts (verplicht): Locatie huisarts(verplicht): Naam ziektekostenverzekering (verplicht): Polisnummer verzekerde deelnemer (verplicht): Is de deelnemer ergens allergisch voor (verplicht): JaNee Allergisch voor (verplicht): Als er een reactie optreedt, hoe uit zich deze en wat doet u thuis: Gebruikt de deelnemer medicatie (verplicht): JaNee Naam MEDICATIE 1 (verplicht): Handleiding voor de leiding: Naam MEDICATIE 2 (verplicht): Handleiding voor de leiding: Veel last van heimwee (verplicht): JaNee Plast soms in bed (verplicht): JaNee Opmerking: > 5. Overige opmerkingen: JaNee 6. Verklaring: Naam ouder/verzorger: (verplicht): Ingevuld op (verplicht): Ja, ik geef toestemming om, in geval van nood, medisch ingrijpen te laten plaatsvinden door een daartoe bevoegd persoon tot voordeel van mijn kind: Akkoord (verplicht) Bij inschrijving lid jonger dan 16 jaar, dient een van zijn ouders/verzorgers toestemming te geven voor de verwerking van de persoonsgegevens door onderstaande vakje aan te vinken. Ik geef als ouder/verzorger van bovengenoemde persoon toestemming voor inschrijving: Ja (verplicht) Alles gecontroleerd? U gaat akkoord met de voorwaarden (waaronder ook het maken en gebruiken van foto's) en heeft bovenstaande informatie volledig naar waarheid ingevuld: Akkoord (verplicht) Δ